Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — системное аутоиммунное заболевание, поражающее соединительную ткань. Болезнь атакует преимущественно суставы, но может распространяться и на внутренние органы. Ревматоидным артритом болеет около 1,5% общей популяции. У женщин он встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Хотя заболеть можно в любом возрасте, чаще всего это происходит в период от 35 до 50 лет. РА проявляется воспалением и болями в суставах, а также системным воспалительным процессом. В результате происходит разрушение хрящевой ткани и необратимая деформация суставов. Последствия ревматоидного артрита могут быть достаточно тяжелыми. По статистике 70% больных становятся инвалидами, а каждый 5-й нуждается в уходе. На вопрос «чем лечить ревматоидный артрит?» можно ответить как пессимистично, так и оптимистично. Пессимистичный ответ — заболевание на сегодня относится к неизлечимым. Оптимистичный — существуют лекарства, которые позволяют добиться ремиссии РА или существенно замедлить его прогрессирование. Таким образом снижается степень инвалидизации человека и сохраняется нормальное качество жизни.

Механизм развития болезни

Ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу. Это означает, что в иммунной системе человека происходит «поломка», и она начинает воспринимать здоровые клетки организма, как чужеродные и потенциально опасные. То есть — как антигены. В результате запускается воспалительный процесс — образуются антитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), воспалительные цитокины. Их цель — уничтожить и вывести из организма «чужака». В случае РА «чужаком» становится собственная соединительная ткань — прежде всего, суставная. Воспалительный процесс разрушает синовиальную оболочку сустава, хрящ, а затем образует эрозии на кости. Хрящевая ткань постепенно перерождается в фиброзную и костную. Это значит, что подвижность сустава ограничивается, а в тяжелых случаях полностью утрачивается. Так как заболевание системное, оно может вызвать и внесуставные поражения. Прежде всего, под удар попадают мышцы, сосуды, сердце, почки. Насколько быстро будет происходить разрушение суставов и системные изменения, зависит от активности аутоиммунного процесса.

Причины ревматоидного артрита

На данный момент причины возникновения заболевания неизвестны. Имеются данные о наследственном факторе и генетических дефектах иммунной системы. Что может стать пусковым механизмом для развития РА:

• острые и хронические инфекции (вирусные и бактериальные);
• «злостное» курение;
• травмы;
• оперативные вмешательства;
• сильные и длительные стрессы.

Безусловно, что сочетание таких факторов, наложенное на генетическую предрасположенность, усиливает вероятность болезни. Кроме того, ревматоидный артрит входит в «золотую семерку» психосоматических расстройств. Это значит, что в развитии РА большое значение может играть психоэмоциональный фактор — психологические травмы, неразрешенные внутренние противоречия (например, запрет на проявление агрессии). Было отмечено, что курение усиливает симптомы ревматоидного артрита и снижает эффективность лечения.

Клинические проявления

Болезнь, как правило, дебютирует постепенно — от нескольких недель до нескольких месяцев и дольше. Реже встречается подострое или острое начало.

Общие проявления

Пациенты жалуются на слабость, быструю утомляемость, небольшую температуру, потерю аппетита и снижение веса. При достаточно высокой активности воспаления за несколько месяцев человек может потерять до 20 кг. А при агрессивном РА потеря веса может дойти до степени до истощения.

Суставные проявления

Воспаленные суставы становятся болезненными и отечными. Повышается местная температура — то есть больное место на ощупь становится более горячим по сравнению с остальными участками. Развиваются синовит, тендовагинит и бурсит. Справка! Синовит — воспаление внутреннего слоя суставной капсулы (синовиальной оболочки) с накоплением в ней экссудата (жидкости). Тендовагинит — воспаление сухожилия и его оболочки. Бурсит — воспаление синовиальной сумки и накопление в ней большого количества жидкости. Если активность аутоиммунного процесса не падает, синовиальная оболочка разрастается, пораженный сустав утолщается (например, пальцы приобретают веретенообразную форму). Дальнейшее прогрессирование РА ведет к разрушению сустава, связок и сухожилий, а затем — к эрозии кости. В результате формируются грубые деформации суставов, нарушается их подвижность. Существуют определенные виды деформаций, которые присущи именно позднему ревматоидному артриту. Прежде всего, это поражения кистей рук, и в меньшей степени — стоп. Деформации — «визитная карточка» РА:

• Ульнарная девиация кисти или «плавник моржа».
• Контрактура Вайнштейна. Деформация пальцев по типу «лебединой шеи» или «пуговичной петли».
• Вальгусная деформация стопы.

При тяжелом течении болезни может развиться сложная сгибательная контрактура пальцев рук и множественные подвывихи. Например, «паукообразная кисть» («кисть, держащая лорнет»). В этом случае пациент не может коснуться ладонью стола из-за того, что его пальцы не разгибаются. Воспалительные процессы в коленном суставе часто приводят к возникновению кисты Бейкера — новообразованию на задней стороне колена. Длительное воспаление и деформация суставов вызывают атрофию мышц конечностей. Это тоже один из характерных признаков заболевания. Печальное последствие агрессивно протекающего РА — анкилоз суставов, то есть их «окостенение» и полная неподвижность. Суставные проявления, характерные для РА:

• Дебютирует чаще с мелких суставов. Межфаланговые, пястно-фаланговые («костяшки»), голеностопные, лучезапястные. В ходе прогрессирования болезни постепенно включаются и более крупные — локтевые, коленные, плечевые, тазобедренные. Хотя в принципе заболеть первым может любой сустав.
• Утренняя скованность или тугоподвижность, которая длится не менее часа после пробуждения. Наиболее иллюстративно ее проявление в области кистей рук — у пациента возникает ощущение, что он в резиновых перчатках, которые на него малы. Длительность утренней скованности относится к диагностическим признакам активности аутоиммунного воспаления. При умеренной активности тугоподвижность проходит до 11–12 часов утра, при средне-высокой — до обеда, а при очень высокой может длится до вечера.
• Симметричность поражения суставов. Например, если процесс затронул указательный палец правой руки, то вскоре он разовьется на указательном пальце левой. Или же начнется одновременно на пальцах обеих рук. Симметричный полиартрит наблюдается примерно в 70% случаях РА.

Ревматоидный артрит не затрагиваетт осевой скелет, кроме шейного отдела позвоночника. Шейный отдел, наоборот, — поражается достаточно часто.

Внесуставные проявления

Появляются на поздних стадия при активном течении болезни. Характерный внесуставный признак — ревматоидные узелки. Плотные, безболезненные, подвижные новообразования под кожей. Наблюдаются примерно у 30% больных. В тяжелых случаях возникают и на внутренних органах (легких, почках). В целом РА может затрагивать почти все органы и системы — сосудистую (васкулиты), сердце (миокардиты, перикардиты, кардиомиодистрофии), легкие (фиброз, инфильтраты), слюнные и слезные железы (синдром Шегрена), почки, глаза, нервную систему (полинейропатии), костную ткань (остеопороз), лимфатическую систему (лимфадениты), желудочно-кишечный тракт (его поражение больше связано с приемом препаратов) и другие. Заболевание снижает продолжительность жизни человека на 5–10 лет. Именно внесуставные проявления являются причинами смертности при РА. Тяжелые последствия, к которым приводят интенсивные и длительные обострения ревматоидного артрита, требуют как можно более ранней диагностики и раннего активного лечения.

Диагностика ревматоидного артрита

Ранний РА может протекать достаточно неспецифично — то есть его симптомы характерны и для других болезней. Поэтому врачу важно дифференцировать его от других ревматических и неревматических заболеваний. Например, системной красной волчанки, реактивного артрита, микрокристаллического артрита и других. При диагностике болезни ревматолог опирается на такие данные:

• Клиническую картину.
• Результаты лабораторных анализов.
• Визуальные методы (рентгенографию, УЗИ, МРТ суставов).

Назначают такие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови. Для активного процесса характерно умеренное или сильное повышение СОЭ и уровня лейкоцитов. Хотя при мягком дебюте болезни эти показатели могут долгое время оставаться в норме.
• СРБ (С-реактивный белок). При активном ревматоидном артрите повышен.
• Ревматоидный фактор IgM (антитела к человеческому иммуноглобулину). Индикатор воспаления и аутоиммунной активности. Высокие значения свидетельствуют о риске быстрого разрушения суставов и развития внесуставных поражений.
• Антицитруллиновые антитела (АСАТ или АЦАТ). Ранний маркера РА. Эти антитела распознают белки, содержащие цитруллин — атипичную аминокислоту.
• Провоспалительные цитокины (ИЛ1, ФНОα), циркуларующие иммунные комплексы. Показатели активности воспалительного процесса.

Наиболее точные маркеры ревматоидного артрита — РФ и АЦАТ. В сочетании они дают высокую диагностическую достоверность. Визуальные методы:

• Рентгенография кистей и стоп. Наиболее старый и часто применяемый метод выявления деструкции суставов. Для ранних стадий РА его информативность относительно невысока.
• Артросонография (УЗИ суставов). Более высокочувствительное исследование по сравнению с рентгеном. Позволяет выявить самые ранние признаки РА с большей достоверностью.
• МРТ и КТ суставов. Наиболее чувствительные, но реже применяемые методы.

Иногда назначается исследование синовиальной жидкости — в этом случае выполняют пункцию больного сустава. Если РА уже был диагностирован, для его контроля и оценки эффективности лечения используют те же методики. Периодически пациенту нужно сдавать общий анализ крови, кровь на СРБ, РФ, иммунологию, а также делать рентген суставов (или другие визуальные исследования). Важное значение приобретают биохимические исследования крови и анализы мочи. Они позволяют оценить сохранность функции внутренних органов.

Как лечат ревматоидный артрит

Современная стратегия лечения РА — добиться полной его ремиссии. Если не получится, то минимальной активности аутоиммунного процесса. Современная тактика лечения:

• Начинать на самой ранней стадии болезни.
• Терапия сразу должна быть агрессивной (до этого практиковали принцип постепенности).
• Лечение корректируется до достижения результата.

Главная составляющая успеха — правильное назначение лекарственных средств. Прежде всего, базисных, тормозящих процесс прогрессирования болезни. Также важны лечебная физкультура, отказ от курения, снижение уровня стресса и психотерапия.

Медикаментозная терапия

При РА применяют такие препараты:

• Базисные (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин). Снижают активность аутоиммунного воспаления и тормозят прогресс заболевания. Принимаются длительное время или пожизненно. 
• Нестероидные противовоспалительные средства НПВС (диклофенак натрия, ибупрофен, мелоксикам, кетопрофен и др) . Оказывают обезболивающее и умеренное противовоспалительное действие, но не влияют на деструктивный процесс. Назначаются короткими курсами, когда нужно снять симптомы воспаления, или ситуативно — как обезболивающее. Длительно принимать НПВП нельзя, так как они снижают защитные свойства слизистой оболочки желудка и создают опасность желудочного кровотечения.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.). Мощное противовоспалительное средство. Назначают местно в виде внутрисуставных уколов, а также системно — таблетированно и внутримышечно. Когда нужно снять сильное воспаление — внутривенно в больших дозах (пульс-терапия). Высокие дозы ГКС вызывают синдром Кушинга, склонность к инфекциям, гастриты и язву желудка, нарушение углеводного обмена и сахарный диабет ІІ типа.
• Биологические агенты (адалимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб и др). Это современные средства, которые блокируют воспалительные цитокины — то есть подавляют работу иммунитета. Эффективно снижают интенсивность аутоиммунного воспаления и процесс разрушения суставов. Могут привести к обострению скрытых инфекций, массированным инфекциям.

Как было сказано, для успешного лечения, очень важно правильно подобрать базисную терапию, и сделать это на самых ранних этапах РА. «Золотой стандарт» базиса при ревматоидном артрите — метотрексат. Это стартовое назначение, и задача врача-ревматолога — получить хороший результат на этом препарате. Переход на другое базисное средство происходит, при непереносимости метотрексата или отсутствии эффекта. Метотрексат относятся к цитостатикам. При РА используются дозировки в 5–20 раз ниже, чем при терапии онкологических болезней, поэтому серьезные побочные эффекты наблюдаются относительно нечасто. Полная непереносимость возникает в 6–10% случаев. Препарат второго выбора — лефлуномид. Тоже дает хорошие результаты при относительной безопасности. Относится к цитостатикам. Как метотрексат, так и лефлуномид при длительном могут вызвать нарушения функции печени и снижение выработки лейкоцитов костным мозгом. Поэтому при их приеме необходимо периодически сдавать общий анализ крови и печеночные пробы. Сульфасалазин менее эффективен по сравнению с метотрексатом и лефлуномидом. Его часто назначают в комбинации с гидроксихорином. Биологические агенты применяются только в монотерапии. Назначаются, если традиционные базисные препараты неэффективны или плохо переносятся. При этом нужно тщательное обследование пациента на предмет инфекций и воспалений.

Лечебная физкультура

Значение движения при ревматоидном артрите трудно переоценить. Грамотно подобранный комплекс упражнений может предотвратить развитие контрактур, сохранить объем движений, мышечную и костную массу. Даже уже имеющиеся контрактуры в ряде случаев удается уменьшить с помощью упражнений, специально подобранных лангет и лечебных укладок. Поэтому больному важно найти «своего» врача ЛФК и упорно заниматься физкультурой. Кроме того, при РА полезны прогулки (не изнурительные!).

Плавание также хорошо для мышц и суставов. Но не все пациенты переносят прохладную воду бассейнов и открытых водоемов. Также полезен лечебных массаж, который больным РА должен выполнять только специально обученный человек.

Хирургическое лечение

Некоторые виды операций, применяемых при РА:

• Синовкапсулоэктомия. Один из методов ранней хирургии при РА — удаление пораженной синовиальной оболочки. Доказано, что такая операция способна на время снизить болевой синдром, местное (и даже общее) воспаление, улучшить функцию сустава.
• Эндопротезирование. Замена пораженного сустава на титановый протез. Позволяет восстановить двигательную активность.
• Артродез. Полное обездвижение пораженного сустава. Останавливает его разрушение и снимает боль. Хирургия последнего выбора, когда другие методы неэффективны, а замена сустава невозможна.

Эндопротезирование коленного сустава

Контроль стресса и психотерапия

Значительная часть пациентов утверждает, что перед дебютом болезни или ее обострением, испытывали сильный стресс. А врачебная практика показывает — стресс сводит на нет самое лучшее медикаментозное лечение. Кроме того, РА нередко отражается на эмоционально-психическом состоянии человека. У части пациентов болезнь вызывает личностную и социальную дезадаптацию, нарушения сна, депрессии и тревожные расстройства. Поэтому при лечении РА важны снижение уровня стресса и психологическая поддержка. Для этого применяют:

• Седативные препараты, в том числе травы.
• Антидепрессанты.
• Расслабляющие техники.
• Психотерапия.

Так как ревматоидный артрит имеет психосоматическую природу, хороший эффект дает глубинная психотерапия. Глубинная — значит направленная на осознание человеком внутреннего конфликта, который привел к заболеванию. Ее недостаток — большая протяженность во времени (занимает несколько лет), эмоциональная и финансовая затратность. Более краткосрочная цель психологической помощи — личностная и социальная адаптация, снижение тревожности, поддержка.

Литература

1. Rheumatoid arthritis (RA) //Apostolos Kontzias , MD, Stony Brook University School of Medicine
2. Ревматоидный артрит. В.А. Лапотников, проф., В.Н. Петров, проф. Журнал Медицинская Сестра, 2015 г.
3. Иммунологические, иммуногенетические и инструментальные методы в диагностике ревматоидного артрита. // И.В. Евстигнеев, к.м.н. кафедра госпитальной терапии № 2, Днепропетровская государственная медицинская академия.
4. Психологические аспекты ревматоидного артрита (тематический обзор литературы) / Р.А. Грехов, С.А. Харченко, Г.П. Сулейманова [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 3 (20) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru